Лейкемия — что это?

Гемобластозы (haemoblastosis; др. -греч. αἷμα «кровь» + βλαστος росток, зародыш + -osis) — опухолевые (неопластические) заболевания кроветворной и лимфатической ткани.
Гемобластозы подразделяют на системные заболевания — лейкозы, а также регионарные — лимфомы.Отличия между лейкозами и лимфомами заключаются не только в наличии или отсутствии системности поражения. В терминальной стадии лимфомы дают обширные метастазы, в том числе и в костный мозг. Но при лейкозах костный мозг поражается первично, а при лимфомах — вторично в результате метастазирования. При лейкозах опухолевые клетки, как правило, обнаруживаются в крови, поэтому в литературе используется термин для обозначения лейкозов, предложенный ещё Р.Вирховом — «лейкемия»

Этиология заболеваний крови.

Факторы, способствующие возникновению гемобластозов.

• Разнообразные мутагенные факторы экзогенного и эндогенного происхождения.
• Наследственность. Её роль подтверждается частым развитием лейкозов у людей с наследственными заболеваниями со спонтанными разрывами хромосом (болезнь Дауна, Блума, анемия Фанкони), с нерасхождением половых хромосом (болезни Клайнфельтера, Тернера), а также существованием «лейкозных семей». Нередко лейкозы развиваются у пациентов с наследственными дефектами иммунитета (атаксия-телеангиэктазия, или синдром Луи-Бар, синдром Вискотта-Олдриджа, болезнь Братона).
• Ионизирующая радиация. Её роль доказывается наблюдениями за пациентами, заболевшими лейкозами и лимфомами через определенное время после атомной бомбардировки Японии, аварий на АЭС, ядерных испытаний. Описаны случаи заболеваний у людей, получавших радиотерапию, а также у врачей-радиологов. Известен цитогенетический маркер радиационного поражения — кольцевидная хромосома. Достоверно установлена связь между радиационным поражением и развитием острого и хронического миелолейкоза, острого эритромиелолейкоза и острого лимфобластного лейкоза у детей.
• Химические канцерогены. Их роль доказывается данными экспериментов, наблюдениями за пациентами, работавшими на вредных предприятиях с использованием бензола, а также за больными, получавшими цитостатическую терапию по поводу других онкологических заболеваний. Использование таких цитостатических препаратов, как мелфалан, азатиоприн, лейкеран, миелосан, антибиотика левомицетина, может приводить к возникновению острого и хронического миелолейкоза, острого миеломонобластного лейкоза и эритромиелоза.
• Вирусы. В развитии гемобластозов человека доказано участие двух вирусов: вируса Эпштейн-Барра (африканская лимфома Беркитта) и T-лимфоцитарного вируса лейкоза человека первого типа (T-клеточная лимфома и клеточные лейкозы). Имеются экспериментальные данные, указывающие прямое канцерогенное действие вирусов на гемопоэтические клетки посредством вирусных онкогенов. Однако, в большинстве ситуаций внедрение вирусов в клетку вызывает лишь иммортализацию (бессмертие) последней, на фоне которой возникают дополнительные перестройки генома, ведущие к злокачественной трансформации (многоступенчатый канцерогенез).

СЛОВАРЬ ТЕРМИНОВ

А

Аутологическая ТКМ

В случаях, когда донор не установлен или клиническое состояние пациента не позволяет или не требует проведения трансплантации от донора, берутся стволовые клетки из периферической крови пациента, затем сохраняются в требуемых температурных условиях или сразу  пересаживаются реципиенту.

Аллогенные ТКМ

Из подобранной согласно HLA ткани или от родственного донора берутся стволовые клетки периферической крови, костного мозга или пуповинной крови для пересадки реципиенту.

Аллогенные TKM от неродственного донора

Когда нет подходящего донора в пределах семьи, стволовые клетки берутся из тканей неродственного донора. Эта трансплантация проводится из тканей костного мозга, периферической крови и пуповинной крови.

Д

Донор

Донорство костного мозга или периферической, или пуповинной крови для пересадки не представляет никакого риска для донора и проводится в течение нескольких часов. Донор аллогенных стволовых клеток, родственных или неродственных, генетически соответствующих, частично соответствующих или несоответствующих должен пройти следующие анализы крови: биохимию, свертываемость и вирусологический. Удачно подобранный донор как можно скорее вносится в соответствующий регистр.

Н

Неидентичная генетически аллогенная ТКМ и гаплоидентичная ТКМ.

В некоторых случаях идентичность ткани может быть только 50%, как в гаплоидентичной ТКМ. В случае трансплантации от донора, являющегося членом семьи, с 50%-ным соответствием, трансплантат берется из периферической крови после изоляции стволовых клеток и рафинирования с использованием специальных столбиков. Если донор не является членом семьи, приемлемо лишь незначительное несоответствие.

П

Подготовка перед трансплантацией – химиотерапия, проводимая перед трансплантацией.Химиотерапия может сочетаться с облучением. Наиболее современные лечебные процедуры, мини-трансплантации (RIC, NST) или трансплантации сниженной интенсивности основаны на временном подавлении иммунитета и не включают облучения или высокие дозы химиотерапии. Существуют четыре фактора, определяющие программу подготовки: состояние пациента, статус заболевания, тип трансплантации и уровень соответствия тканей пациента и донора.

После пересадки

Следует период амбулаторного лечения, включающий мониторирование больного, контрольные проверки на дому и в амбулаторной клинике трансплантации. Лечение включает в себя иммунотерапию (иммунологическое лечение) цитокинами и лимфоцитами.

Р

Реципиент – пациент, нуждающийся в трансплантации костного мозга (ТКМ).

Перед трансплантацией пациент проходит тщательное обследование для оценки его состояния.Это обследование проводится амбулаторно и включает следующие обследования: анализ крови, рентгенография грудной клетки, электрокардиография, компьютерная томография, радиоизотопная визуализация костей, МРТ, аспирация костного мозга и биопсия кости (при показаниях), молекулярная оценка, гинекологическое обследование (для женщин), осмотр стоматолога, кардиологические функциональные пробы (МUGA и эхокардиография), оценка легочной функции и обследование специалистом (в случае нарушения функции печени) и для решения вопроса возможного введения центрального венозного катетера типа Hickman или Peakline.

РТПХ (реакция  трансплантанта  против хозяина) — новые клетки, вырабатываемые костным мозгом начинают "атаковать" организм в котором они прижились. Результатом этого процесса является уничтожение новыми лейкоцитами прежних лейкоцитов, несущих лейкемический код. Реакция сопровождается аллергиями, высыпаниями, расстройством желудка и другими побочными явлениями. Но, несмотря на побочные эффекты, в целом, происходит процесс полного обновления лейкоцитарной массы пациента.

С

Стволовые клетки

Стволовые клетки при трансплантации могут быть взяты из нескольких источников:

1. Мобилизация стволовых клеток: Проверяется донорская кровь, проводятся подкожные инъекции G-CSF и последующая мобилизация с помощью фореза. Число мобилизаций клеток определяется числом требующихся стволовых клеток. Мобилизация клеток – процесс простой, проводится в течении нескольких часов и схож с процедурой донорства крови или тромбоцитов.

2. Пересадка костного мозга в операционной (в редких случаях).  Процедура требует госпитализации донора, его обследование и консультацию анестезиолога перед пересадкой.

3. Переливание пуповинной крови Пуповинная кровь собирается после рождения, проверяется и обычно хранится замороженной в банке пуповинной крови.

4. Манипуляции с трансплантатом В некоторых случаях требуется удалить опухолевые клетки или Т-клетки из трансплантата. Почти полное удаление Т-клеток проводится с помощью изоляции кроветворных стволовых клеток (+CD34) и это является предпосылкой к успешной пересадке от генетически несоответствующего донора. Эта процедура проводится сегодня с использованием специальных столбиков (разделительных приборов) и иной разделительной техникой.

Т

ТКМ — трансплантация костного мозга.

Операция ТКМ — очень дорогостоящая. Львиная доля затрат связана с послеоперационным режимом.

Механизм операции не очень сложен с точки зрения современной медицины, но подготовительный этап и послеоперационный режим таят в себе много возможных неприятных неожиданностей.

В ходе операции у пациента при помощи мощной химиотерапии полностью убивается костный мозг, пораженные ткани и клетки. Затем больному вводится донорский костный мозг. Если отторжения не произойдет, то велика вероятность того, что  ребенок (или взрослый) будет здоров.

Но на пути выздоровления существуют несколько реальных опасностей.

Первая опасность— это вероятность отторжения организмом донорского трансплантата. Чтобы свести эту вероятность к минимуму, естественная защитная реакция организма подавляется мощнейшими медикаментами, которые, в свою очередь, вызывают тяжелые побочные эффекты.

Вторая опасность состоит  в том, что в течении 2-3  месяцев после операции организм пациента практически полностью лишен иммунной системы. Малейшее, самое незначительное  инфицирование может стать смертельным. Чтобы исключить такую возможность, пациент помещается в специальной палате,  с особыми мерами защиты, т.е  изолируется от внешнего мира.

Подготовка к операции, проведение анализов на совместимость , сама операция и послеоперационный восстановительный период — все это сложнейшие процедуры, требующие огромных затрат.